愛し野塾 第52回 喫煙と内臓脂肪分布と糖尿病と

喫煙と内臓脂肪分布と糖尿病と

喫煙が、さまざまな「がん」、肺気腫に代表される「呼吸器疾患」、心筋梗塞等の「心血管病」、さらには胃潰瘍等の「消化器疾患」などと、多くの健康障害の原因となっていていることは、人種を越えた、様々な観点からのアプローチによる研究報告から、よく知られるところです。またそういった健康被害は、喫煙者のみならず「受動喫煙者」についてもシビアな影響をもたらすことは、同様に数々の報告によって明らかで、もはやいうまでもありません。喫煙は、世界的には、毎年600万人の死亡をもたらすことが推算されています。

「禁煙」は、こうした病気を予防し、死亡者数を減らしていく上で重要な課題とされ、あまねく人々により実施されるよう推進されるべきでしょう。残念ながら、最近報告された2014年の国民栄養調査の結果では、男女ともに前回調査時に比較して習慣的に喫煙している人の率は0.3％の微増の19.6％でした。なかでも女性の喫煙率が増えていました（３年連続減少後の0.3％の微増）（この「微増」という結果について「横ばい」の解釈もあるようですが目標値が総合12％ですから厳しい評価が必要でしょう）。一日に21本以上吸う人の率も、この10年では、男性では有意に減少を認めているのに、女性では有意な減少を得るに至っておりません。社会進出に伴って生じる特有の人間関係のストレス発散のための有効な手段という思い込みでしょうか、はたまた喫煙という手段で減量したい、という女性ながらの思いも見え隠れするように思われます。

禁煙を促すこと、すなわちそれは健康増進策の優先課題であり、喫煙率が上昇に転じることはあってはなりません。そのためにも「喫煙の害」を知っておくことは一つの手段でしょう。

2015年12月号のランセットに発表になった論文は、喫煙と糖尿病について、詳細に分析をした、前述の国内の発表と重なりタイムリーな話題です。今回はこの論文について私論を交えて解説してみたいと思います。

この数年「喫煙が糖尿病発症リスクを上げる可能性」は、様々な報告によって示唆されてきましたが、「可能性」にとどまるといった報告内容でした。今回のランセット発表の研究では、88本の前向き研究のメタアナリシスをする手法で、589万8795人を対象とし、その内訳として「2型糖尿病」の発症数は29万5446人と調査規模も最大で、得られた結果も高い信憑性をもつ報告となりました。

分析の結果、非喫煙者に比較して、喫煙者の2型糖尿病発症リスクは、37％も有意に上昇することが認められました（P<0.0001）。交絡因子と考えられる、体重、腹囲、運動量、食事、アルコール摂取量、血圧、血中脂質、血糖値は、「喫煙による2型発症リスク」には影響を与えず、「喫煙は独立した糖尿病発症リスク因子」であることがわかりました。

ヘビースモーカー（1日20本以上）、中程度のスモーカー（1日10-20本）、軽度のスモーカー（1日10本未満）にグループを分けて比較すると、喫煙量の増加に伴い、糖尿病発症リスクも増加を認めました。ヘビースモーカーで、57％リスク増加、中程度スモーカーで34％リスク増加、軽度スモーカーで21％のリスク増加となりました。

禁煙した人の場合でも非喫煙者と比較すると14％のリスク増加がありました（P<0.0001）。

受動喫煙でも深刻な結果が認められています。自分では喫煙したことはないグループで、受動喫煙者では、受動喫煙者でない人に比較して、22％の糖尿病発症リスク増大がありました。結果から推算すると、男性の2型糖尿病の11.7％、女性の2.4％にあたるひとは、タバコが理由で糖尿病を発症していたことになります。その数は、世界で、2780万人と推算されます。

喫煙を止めた場合、最初の5年間に糖尿病を発症するリスクは、54％増加、5-9年では、18％増加、10年以上では、11％増加となりました。つまり禁煙の効果は、禁煙の持続によって明確に現れることが示されています。

「喫煙」には、「体重を落とす効果」があることが知られています。肥満は糖尿病の確立したリスク因子です。禁煙による肥満を介した糖尿病リスク増大は想像に難くないもので、「喫煙が糖尿病発症リスク因子」であるという結果には、違和感を感じるかたも多いことでしょう。この論文に付随したコメントを書いた英国グラスゴー大学のサッター博士らによると、喫煙者は、非喫煙者に比較すると、学歴が低く、食事内容も劣悪で、運動レベルも低く、アルコール消費は多い傾向にあり、総合的に、「喫煙者のほうが体重が少ないということはない」と述べています。加えて、このランセットの論文報告によって、喫煙が直接的に糖尿病のリスクを上げている可能性は高まったものの、解析すべき交絡因子はまだ存在し、決定的な結論とするには時期尚早と述べています。分析には縦断的な観察が必須であり、私もこの考え方に賛成です。

サッター博士らは、さらに喫煙量の多くなる傾向のある特別な遺伝子変異（CHRNA5-CHRNA3-CHRNA4遺伝子クラスター）を持った人たちの解析結果から興味深い洞察を述べています。この遺伝子変異を持った喫煙者は持たない喫煙者に比べて、体重（BMI補正）が少ない傾向は明らかであり、言い換えれば、特異的な遺伝子変異を有する人は、「喫煙によって減量する」ことが示されています。しかし、非常に興味深い分析結果がでたのです。BMIの減少が認められた喫煙・変異遺伝子保有者は、遺伝子の非保有者に比較して、「腹囲が有意に大きい」というのです。サッター博士は、こうした結果から、喫煙には減量を促す一方で、脂肪分の体内分布を変化させ、結果的に、内臓脂肪を増加させる可能性があると指摘しています。さて、内臓脂肪が蓄積することは、すなわち糖尿病のリスクを上げることに直結します。いわゆる「メタボ腹」の高い糖尿病リスクのことです。今後、脂肪分布についての観点から研究がより精緻に遂行されれば、喫煙が糖尿病リスクをあげるメカニズムもより明確になることでしょう。

こういった研究、また指摘から、喫煙が、がん、肺病、心血管病のリスク因子であるという認識だけではなく、糖尿病発症のリスク因子である、という認識を持つこと、持続的な禁煙がその防止に効果的であることを認識することは、極めて重要なポイントです。また禁煙後しばらくは、体重増加や糖尿病リスクが上がることも含め、バランスのよい栄養摂取に留意し、禁煙生活が習慣化するまでは、自分の心がけに加え、家族の協力も得ながら、食事運動療法を比較的厳しくすることが必要でしょう。クリニックでの日常臨床において、患者さんやその家族に向き合って、主に糖尿病のかたを数多く診させていただいている医師としての立場からも、喫煙がきたす、様々な病気発症リスク、また治療経過中のリスク（喫煙による予後への悪影響）についても、正しくそのメカニズムを理解し、人々に伝えていく重要性をひしひしと感じています。

論文

Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Dec;3(12):958-67. doi: 10.1016/S2213-8587(15)00316-2. Epub 2015 Sep 18.

Relation of active, passive, and quitting smoking with incident type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis.

コメント

Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Dec;3(12):918-20. doi: 10.1016/S2213-8587(15)00341-1. Epub 2015 Sep 18.

Smoking and diabetes risk: building a causal case with clinical implications.

愛し野塾 第51回 膵がん予防とDHAのお話

膵臓は、胃の真後ろについている背部にある臓器で、解剖学的位置からして、たとえ「がん」ができたとしても症状が現れにくいことから、発見が遅れることが多く、発見した時には、唯一の根本療法とされる手術療法で対応することが厳しくなることが顕著な臓器です。毎年、膵がんによって２万８千人もの方が犠牲となっているという背景には、発見時には既に「５年生存率は10％に満たない」とされるステージ4の方が80％以上を占めるという深刻な現実があります。膵がん罹患数は、男性で8位、女性で７位ですが、死亡数では、男性で６位、女性で５位となっていて、全体としては、５位の位置を占めています。罹患数と死亡数がほぼ同数となっており、罹患数の順位よりも死亡数の順位のほうが高くなっているのは、胃がん、大腸がんなどのほかの癌に比較して、生存期間が顕著に短い所以です。手術療法以外の有効な治療法がなく、普段の生活の中できる予防策の一刻も早い確立が望まれています。

膵臓がんのリスクファクターとしては、もっとも高いものが「喫煙」です。自明ではありますが、禁煙はひとつの予防策となります。ほかのリスクファクターとして、肥満、糖尿病、膵臓の嚢胞、慢性膵炎が報告されています。バランスのとれた食生活、適切な運動は、肥満防止・糖尿病予防の観点から有効と考えられるでしょう。

さて、基礎研究から、膵臓がんを誘発するメカニズムにおいて、「慢性の炎症」がトリガーであることが知られています。これを裏付けるように、臨床研究でも、抗炎症効果のある「アスピリン」が膵臓がんのリスクを減らすことが示されています。このため、抗炎症効果のある「ω—３脂肪酸」に、すい臓がんを予防する活性があるのではないかと期待されています。残念ながら、欧米人を対象とした、最新の前向き研究のメタ解析では、ω—３脂肪酸には、膵臓がん発症抑制効果がないことが示されましたが、欧米人に比べ日本人はω—３脂肪酸の消費量が多く、日本人を対象としたデータ解析が待ち望まれていました。たとえば、ω—３脂肪酸の中の、DHAは、欧米研究では「多く摂取する人の定義が、一日あたり、平均0.32g」と少なめですが、日本人の摂取量では、最小の消費群ですら、平均0.28gですから、研究解釈はかなり異なってきます。日本人の場合、多く摂取する群では、「１日あたり、1.04gのDHAを摂取」しています。ちなみにマルハニチロのさんまの缶詰１缶には、2グラムのDHAが含まれており、よくDHAを摂取する群では、２日に１回この缶詰1缶食べるのに匹敵する量を摂取していることになります。魚好きのひとなら、DHAの摂取量として、１日１グラム摂取群の存在に、なんら疑問もわかないでしょう。日本人の魚由来のω—３脂肪酸の消費量は、欧米人のほぼ３倍に相当し当然、研究プランも同じデザインのもとで行うわけにはいきません。今回、国立がんセンターの日高先生らは、DHA消費量と膵臓がん発症との関係について、日本人について調査をし、素晴らしい結果を発表されたので紹介したいと思います。

Hidaka, Akihisa, et al. "Fish, n–3 PUFA consumption, and pancreatic cancer risk in Japanese: a large, population-based, prospective cohort study." The American journal of clinical nutrition 102.6 (2015): 1490-1497.

JPHCと名付けられたこの研究は、遡ること1990年に第1コホート、1993年に第2コホートが選出されました。研究対象者数は14万420人と大規模で、40-69歳の男性約68000人、女性約71000人でした。研究開始後の５年目に、質問表を送付し、参加者に答えてもらう方式で、食事内容の詳細を調査しました。質問表のうち十分な回答を得られなかったケースを除外し、最終的に、条件に合致する、82024人（38000人の男性と43000人の女性）が解析対象となりました。塩漬け、干し魚、ツナ缶、鮭、鰹など14種類の魚介類について詳細な質問によって、毎日の魚の消費量を正確に推算し、また、脂肪酸含有表を用いて、ω−３脂肪酸、EPA,DPA,DHAの摂取量を求めました。αリノレン酸は、主に植物性オイルから摂取されているため、その使用量についても調査をされました。５年目の質問表を送った後、さらに１年後にも、ある一定数の選別した集団に質問表を送り、得られた摂取量推定が正確性を検定しました。平均で12.9年とされる観察期間中の死亡者については、厚生労働省の死亡者登録を用いて確認し、15.4％にあたる12592人の死亡者があったことが判明しました。膵臓がんの死亡診断名は、病院のカルテ記録、癌登録名簿、死亡診断書を用いて、確認され、1068774人•年の観察期間中、449人の膵臓がん（247人の男、202人の女性）が調査によって検出されました。

さて、分析の結果は、欧米の結果を追認するように、魚の摂取量も、魚由来の全ω−３脂肪酸も、EPAも、DPAや、αリノレン酸摂取量も、「膵臓がんとの相関は認められません」でした。しかし、DHA摂取量は、最大摂取量である「一日摂取量1.04グラムの群」は、最小摂取量である一日摂取量0.28グラムに比較して、統計的有意に「31％の膵臓がんの発症率低下を認めました（p=0.03）。

欧米の研究では、調理法による結果の違いを示しているものもあり、魚をフライにして摂取した場合には、DHA摂取による膵臓がんリスク低下は認められないとしていますが、今回の研究では、フライにした魚でも、同様の結果が得られたということでした。日本人のDHAの摂取量の多さは、フライ調理に伴う不飽和脂肪酸の発生などの不利益を克服している可能性があるのかもしれません。αリノレン酸は、DHAの前駆体物質ですが、αリノレン酸摂取量が多くても、膵臓がんのリスク低下作用が認められず、得られた結果に齟齬があるのではないか、との議論がありますが、日本人のαリノレン酸の消費量は、欧米人の2倍とされ、膵臓がん予防には及ばないのではないかと解釈できるのではないでしょうか。事実、DHAも欧米人の2倍程度では、膵臓がんのリスク低下作用は、４％程度で統計的有意な低下を認めるまで至っていません。

さてこの研究の問題点は、DHAの摂取量の試算を「質問表の結果」に基づいて施行している点です。摂取量算出結果に曖昧さが残ります。事実、選別した集団に行った、１年後の検定では、DHAの摂取量推定値の再現性は、35％前後と低い値でありその精度に疑問が残ります。しかし、DHAの検定した値が高めではなく低めに算出されている傾向があり、得られた結果は、むしろ過小評価されている状況が推察され、DHAが膵臓がんの発症リスク低下因子であるという結論は、変わらないと考えるのが妥当でしょう。

論文を踏まえ、膵臓がん予防策として、日常生活で心がけることとして、禁煙、カロリーを摂りすぎない、肥満にならないように気をつけ、普段から、体を動かすようにすることに注意するばかりでなく、「DHAを多めに摂取する」ことだと思いました。漁獲量の危惧は否定出来ませんが、日本は欧米に比べたらさんま、さばなどDHAが豊富に含まれるお魚が手に入りやすい環境です。是非とも、お魚主義の食卓へ、意識を再認識したいところです。